กรุณากรอกข้อมูลหน้าเครื่องหมาย * ให้ครบ
ข้อมูลออนไลน์
       
ประเภทประกันภัย :
     
เบอร์โทรติดต่อ * :
อี - เมลล์ * :
 
ชื่อผู้เอาประกัน *:
ที่อยู่ *:
วันที่คุ้มครอง :
       
ข้อมูลสำหรับรถยนต์
       
ประเภทรถยนต์ * :
   
รถอื่น ๆ (โปรดระบุ) :
ยี่ห้อรถ :
 
รุ่น *:
 
ทะเบียน *:
 
ปีรถ(วันจดทะเบียน) *:
น้ำหนักรถ :
 
กิโลกรัม
  
จำนวนซีซี :
 
เลขตัวถัง/เลขตัวรถ :
เลขที่เครื่องยนต์ :
 
 
       
ข้อมูลสำหรับประกันภัยยประเภท 1
       
การซ่อม :
     
แบบประกัน :
   
คนที่ 1 * :
วัน/เดือน/ปี เกิด :
คนที่ 2 * :
วัน/เดือน/ปี เกิด :
       
 ไม่เคยทำประกัน      
กรุณากรอกประวัติเดิม
(หากเคยทำประกัน)
    
บริษัทประกันเดิม :
   
ทุนประกันเดิม * :
 
ส่วนลดประวัติดี :
หมายเหตุ * :
 
       
บริษัทที่คุณต้องการ 1 :
   
2 :
   
3 :
   
       
       
       
       
       
       

**** บริษัท ฯ จะติดต่อกลับหาท่านทันทีที่เราได้รับข้อมูลนี้ ****

หรือสนใจติดต่อสอบถามรายละเอียดเพิ่มเติม โทร.02-687-5375
หน้าหลัก